[摘要]商业健康保险与医疗保障制度密切相关，两者既相互替代、相互影响，又相互融合、各有所长。从国际发展趋势看，政府提供或强制推行的医疗保障的保障水平逐步降低，保障范围越来越小，其责任主要是保障基本医疗需求；与此同时，商业健康保险呈快速发展的态势，不仅弥补了社会医疗保险供给的不足，而且丰富和完善了整个国家的医疗保障体系。我国商业健康保险复业于上世纪80年代初，经过二十多年的发展，覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长；经营主体不断增加，产品供给日益丰富；服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。借鉴国际经验，我国商业健康保险应走专业化的创新发展之路，要树立专业化发展理念，加大产品创新力度，夯实行业发展基础，营造良好发展环境。



[关键词]商业健康保险，医疗保障制度，专业化，发展理念，创新力度，发展基础，发展环境



一、国外商业健康保险与医疗保障制度的概况



现代商业健康保险伴随着人寿保险业务的细化、医学风险选择的应用以及工业革命带来的健康保障需求的增加而产生。1824年个人健康保险产品首次在英国市场销售；1910年团体健康保险产品首次出现在美国市场。经过180多年的发展，商业健康保险已逐步形成精算基础、产品开发、风险评估与控制、健康管理服务、业务与数据管理标准等专业化体系，细分为疾病保险、医疗保险、失能收入保险、护理保险等险种。2003年，美国商业健康保险的保费收入达1.23万亿美元，占总医疗卫生费用的36%，占GDP的5%；德国、法国和加拿大的商业健康保险占总医疗卫生费用的比例在12%左右，占GDP的1%左右。



1883年现代医疗保障制度发源于德国。经过120多年的发展，世界上已有110多个国家建立了医疗保障制度，目前主要有四种模式：(1)德国、法国、日本、韩国等国实行的社会医疗保险模式。主要特点是国家强制推行，资金由雇主与雇员双方或由政府、雇主和雇员三方负担，建立医疗保险基金，参保者享受基本医疗保险，个人自负一定比例。(2)英国、意大利、澳大利亚、加拿大、印度等国实行的全民免费医疗制度。1948年，英国政府根据贝弗里奇报告*，对包括简易寿险在内的批准社团管理的健康保险业务进行整合，在世界上首次建立了全民免费医疗制度。(3)新加坡、马来西亚等国实行的储蓄积累型医疗保险制度。主要特点是国家强制推行，资金由雇主与雇员共同负担，为雇员建立专门医疗帐户，以个人“纵向”调剂为主，即年轻时为年老时积累医疗资金。(4)以美国为代表的市场主导模式，人们主要通过商业健康保险获得医疗保障，政府仅负责老人、低收入者和残疾人等特殊人群的医疗保障。



商业健康保险与医疗保障制度密切相关，两者既相互替代、相互影响，又相互融合、各有所长。如果政府提供或强制推行的医疗保障水平过高，必将抑制商业健康保险的发展，也会因政府或企业负担过重而危及整个医疗保障制度的运行安全。适度的社会医疗保障水平，不仅可以减轻政府和企业的负担，也有利于调动全社会参与医疗保障的积极性，为商业健康保险的发展留下空间，更好地发挥商业健康保险的效率高、网络健全的优势。从国际发展趋势看，政府提供或强制推行的医疗保障的保障水平逐步降低，保障范围越来越小，其责任主要是保障基本医疗需求；与此同时，商业健康保险呈快速发展的态势，不仅弥补了社会医疗保险供给的不足，而且丰富和完善了整个国家的医疗保障体系。



二、我国商业健康保险与医疗保障制度的现状


我国商业健康保险复业于上世纪80年代初，经过二十多年的发展，取得了一定的成就：一是覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长。据统计，2005年商业健康保险累计承保2.5亿人次，承担保险金额13万亿元，2002年以来保费收入年均增长30%以上，2005年达到307亿元。二是经营主体不断增加，产品供给日益丰富。人保健康和平安健康等4家专业健康保险公司先后开业，几乎所有的寿险公司和大部分产险公司都开展了健康保险业务，提供的产品近千种。除了医疗费用补偿型、住院津贴型和疾病保险产品外，保险公司开始提供失能收入损失保险和长期护理保险等新产品。三是服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大。保险公司提供的健康保险不仅覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等各大行业，开展了城镇职工补充医疗保险和低保人员重大疾病保险，还参与了农村新型合作医疗试点工作，涉及68个县(市、区)的参合农民1765万人。

在医疗保障制度方面，以前我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度。1998年国务院决定，在城镇职工中推行基本医疗保险制度。截至2005年底，原劳保医疗的78%职工和原公费医疗的85%职工加入这项制度，覆盖了1.37亿城镇职工和退休人员。基本医疗保险实行个人帐户与社会统筹相结合，参保职工按工资收入的2%和单位按工资总额的6%左右缴纳医疗保险费，缴费的一半左右纳入职工个人账户，用于职工看门诊和自费部门的费用；其余部分进入社会统筹基金，保障职工住院时基本医疗费用的70%左右。在农村，我国正在推行新型农村合作医疗制度，已覆盖2亿农民，保障水平占其大病医疗费用的20%左右。事实上，城镇和农村分别有3／4的人群没有基本医疗保险或农村合作医疗；即使有基本医疗保障的人群，其个人负担也较重。

目前，社会对商业医疗保险的需求主要在五个方面：一是社会医疗保险未覆盖人群的住院、门诊医疗保险；二是参保人员超过社保封顶线的高额医疗费用保险；三是针对社会基本医疗保险除外的特殊检查、病种、治疗及用药所提供的医疗保险；四是高收人人群的高档次医疗服务的医疗保险；五是农村合作医疗制度尚未覆盖的农村居民的大病和住院医疗保险。据有关专家预测，目前我国商业医疗保险的市场潜力在1000亿元以上，2010年商业医疗保险的总的市场潜力大约为3000亿元。

三、我国商业健康保险发展之路

近几年来，我国的商业健康保险保持着旺盛的增长势头，健康保险的年保费有望在“十一五”期间突破1000亿元。借鉴国际经验，我国商业健康保险应走专业化的创新发展之路。

(一)树立专业化发展理念

专业化是转变健康保险发展模式、提高经营效益和实现稳定持续健康快速发展的必由之路。这要求保险公司要树立专业化的理念，加大专业化的投人，加快建立专业化运作机制，包括专业化的数据管理制度、贴近群众需求的产品开发制度、合理有效的核保理赔制度，并加强健康管理促进客户身体健康，加强医院管理控制医疗费用支出，加强客户服务体现人文关怀。只有不断提升商业健康保险专业化经营水平，才能在医疗保障体系中发挥更大的优势。

(二)加大产品创新力度

创新是推动健康保险发展的源泉和动力，也是满足市场需求的切人点。在开发新产品时，应探索在保险公司和医院之间建立起风险共担、利益共享的合作机制，控制医疗风险；可以协助政府受托管理新型农村合作医疗业务、开展补充医疗保险和医疗救助保险等；可以运用多种方式与医药服务集团建立利益联盟或战略合作伙伴关系，逐步建立医疗风险控制网络体系，不断完善健康保险的医疗风险控制和管理办法。

(三)夯实行业发展基础

监管是促进稳定持续健康快速发展的有力手段。《健康保险管理办法》、《健康保险精算规定》、《合作医院管理指引》和《健康管理服务办法》等既是监管的标尺，又是行业发展的基础。健康保险数据标准化建设和核保、理赔服务标准建设有利于维护行业声誉，也为疾病发生率表和医疗费用支出数据等精算基础累计了数据。这些基础工作都需要我们加紧推进。

(四)营造良好发展环境

从国际经验看，鼓励商业健康保险发展的措施很多，一是把部分法定医疗保险费用支付业务委托保险公司管理；二是对鼓励发展的健康险业务免征营业税和所得税，甚至给予一定的财政补贴；三是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本，对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。推动商业健康保险发展，不仅需要法律和财税政策支持，医疗服务提供环境的改善，还需要加大宣传力度，加强对社会大众普及健康知识，养成良好的生活习惯，增强社会各界的健康保障意识，提高人们的整体生活质量，共同构建社会主义和谐社会。