朱铭来：《医改意见》对于商业健康保险来说，最大的亮点当属明确说明了将来可以参与到社保的经营管理，而且政府明显流露出积极的、欢迎的态度，不再完全交由社保机 构运作，希望具有资质的商业保险机构能参与到各类医疗保障管理服务中来。

一个比较大的挑战是关于商业健康保险地位的提法，“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我的感觉是作为补充的地位会比较被动。一方面社保采取大而统的方式，统管整个社保资源，如果没有相应的数据支持、管理层的配合，商业健康保险经营的风险就会很大；另一方面对于医疗卫生机构的控制也存在类似问题，如果商业健康保险不是积极配合、主动衔接的话，赔付率方面将会很被动。如何真正融入整个医疗保障体系，积极和相关利益方做好配合，是未来商业健康保险发展的一个制衡因素。

林瑶珉：记得2006年的时候，中国保监会曾委托瑞士再对中国医疗卫生体系对于商业保险的影响进行研究。2007年3月，瑞士再就发表了一份名为“公私医疗保险合作，改革中国卫生体系”的报告。保监会主席助理陈文辉曾评价说，“瑞士再的研究对完善中国医疗保险体制具参考价值，特别肯定了商业医疗保险市场的高效性。”请傅总给我们谈谈现在正式公布的《医改意见》与瑞士再当时勾勒出的中国医改发展图像有何契合或不同？

傅志国：应该说2007年报告提出的“公私合作”方案和现在的《医改意见》还是有很多契合的地方的。报告指出，尽管一些国家实行的是政府经营的医保体制，但是商业医疗保险已发展成为一种新兴的医疗卫生筹资形式。这一变化给政府和保险公司带来诸多挑战，同时为医疗保障问题提供了汇集资源和专业解决方案的新机会；报告提出以“公私合作”体制来完善中国的医疗保险制度。商业保险公司不仅在基本保障范围以外，提供可自由选择的补充医疗保险，更可以协助政府管理社会保险体系的运行；报告亦指出，医保体制的成功首先需要政府支持，且还需要积极利用商业保险机构的经验、专业知识和技能。政府可将私营保险机构视为高效的合作伙伴，以共同提升医疗系统的整体水平，实现全民医疗保障的共同目标。这些方面和《医改意见》中对商业保险的定位是一致的。

林瑶珉：我觉得关注商业健康保险在医改中的地位和作用，首先要明确边界，社保和商保之间的界限要先分清楚。只有边界清楚了，才能谈空间有多大。

许志伟：法律是最严肃的边界线。例如以全民健康保障法来规定，像在德国等国家，这方面就很明确，商保和社保之间也比较好切分。中国的国情是先出台一个“办法”，然后制定一个“规章”，最后才上升到法律层面。这次医改方案中，这种量化切分并不明显。正因为没有量化，有关部门在执行过程中就有很大的随意性，在鼓励社会资源来共同参与医疗卫生事业这方面，同样也具有很大的随意性。对于商业保险来说，如果界限不清晰就会面临很多政策性风险，这点是肯定的。

具体来说，因这个边界不清楚而受影响最大的是医疗费用，这也就意味着有可能在医疗费用保障这一类业务中，老百姓不一定能完全享受到由社会力量参与进来所带来的效率这一好处。而医疗费用，不管是在国际还是国内市场，都是老百姓对医疗保障需求中最大的一部分。

目前能界定清楚的可能是非医疗费用保险，如护理保险、疾病保险，我甚至可以说不存在边界问题，医改方案中虽没有明确说这部分交由商业保险来办，但政府不主导，就说明了可以全部给商业保险，我觉得这方面没有任何政策上的障碍。

毋庸置疑，政府没有力量将13亿人的医疗保障全部管起来，因为这不是一个单纯量的概念，健康需求的弹性非常大，不是说每个人平摊到120元就满足了基本医疗保障需求。现在政府倡导人人享有医疗卫生服务，基本医疗保障3年内要覆盖到90%的人群，我觉得这正是国家医疗保障体系转型的好时机。中国要把医疗保障体系完善起来，关键点在于政府主导的部分要向穷人和弱势群体倾斜，而富人的医疗保障需求则应由商业保险等其他保障形式来提供，在人群上先区分开，这就是所谓的动员社会各界力量，举办多层次医疗保障体系的核心要求。更高保障程度、更多样化的服务由商业保险来提供，政府举办的是最基本的服务项目、医疗设施、药品器械等，这样我国医疗保障体系的边界就清楚了。

朱铭来：我很赞同刚才许总提到的政府主要抓弱势群体医疗保障的观点，但应强调要量化。最后成果出来不要谈从历史学角度或社会学角度如何如何，更重要的是量化。量化的基础就是政府的这点财力如何使社会公共效益水平达到最大，它不可能人人都分到一杯羹，因为政府的财力是有针对性的，政府最迫切解决的是人群区分问题。

另外，还有一点值得注意的是，《医改意见》中沿用了《征求意见稿》中的一句话，就是“从保大病开始逐步扩张到门诊”。坦白说，我对这个战略一直是抱有怀疑态度的。保大病没有错，关键是保哪个人群的大病，这才是最重要的。对于高端客户、社会精英人士来说，社保的大病保险并没有多大的意义；而对于社会中低收入阶层的人来说，大病保险是必不可少的。

而且我觉得应该鼓励中高收入阶层的人通过商业保险的方式减轻社保的压力。如果社保的报销是前提，所有富人在报销商业保险之前必须要到社保过一遍，实际上是无形中加大了资源的不合理分配。应当通过税收和其他补贴政策鼓励这些人运用他们认为最有利的机制来解决自身的医疗保障需求，而政府有限的钱也可以用在最关键的地方。

段继周：商业保险的基本定位在《医改意见》中还是出来了，一是作为社保的补充，二是指向高端人群，三是经办各类医疗保障管理服务。具体边界的确是还不明晰，留出了各地操作的活动空间。就国际经验来看，譬如说在德国，收入在一定程度以上的人其实是有选择权的，可以自行决定买社保还是买符合自身条件的商保。

朱铭来：德国这种有选择权的模式是很重要的，也是值得我们未来借鉴的。虽然关于这方面的研究和报道都比较少，甚至有曲解说德国就是社保统领一切。

扩大社保范围：不会降低百姓对商保的需求

林瑶珉：《实施方案》提出，在3年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上；城镇职工或居民医保最高支付限额分别逐步提高到当地职工年平均工资和居民可支配收入的6倍左右，新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。覆盖人群的扩大和保障水平的提高是否会降低百姓对基本医疗保障以外的商业医疗保险的需求？

许志伟：谈到这个问题，很多人都会说提高社保覆盖面对商业保险是个挑战，会压缩原来的经营空间，缩小服务人群。但从全局来看，这次多层次医疗保障体系建设和公共卫生、医疗服务、药品供应其他三个体系是相互依存的关系，所以只要民众健康意识增强，知道通过保障方式解决费用负担，知道通过好的服务获得健康维护，对于商业健康保险也是促进。不要把社保和商保对立起来，民众健康保障意识越强，对商业保险就有越多机会，即便小范围会受到压缩，但其他发展空间还是很大的。

傅志国：如此的担忧大可不必，保险的目的就是要协助社会经济的发展。市场蛋糕依然很大，商业保险要做的就是抓住机会，把服务做好、做深，积极、主动配合社保，进一步增强民众保障意识。

朱铭来：以“交强险”为例，当年在推行交强险时，也有过“交强险会使商业三者险业务受到极大冲击”的论调。当时台湾的学者从台湾经营交强险10年的历史经验出发，肯定地表示交强险对商业三者险是促进。他们认为，通过政府的强制会加强人们的保险意识；第二个例子，台湾的“全民健保”刚实施时也是被视为洪水猛兽，认为它会挤压商业保险的空间，但此后的台湾商业健康保险依然发展得很好；最后，从欧洲的经验看，很多以社保为保障主体的国家，商业保险医疗费用的融资率不高，只占20%-30%，但几乎每个家庭都有商业保险的保单，亦可以看出人们的商保够买意愿不会因社保的普及而受到影响。

经办医疗保障管理服务：突出优势是关键