专业健康保险有助分担社保压力

新医改方案明确提出，未来3年基本医疗保障制度建设目标是，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。

李玉泉总裁认为，建立覆盖城乡的医疗保障体系，需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中，大力发展专业健康保险，既十分必要，又十分紧迫。对于人保健康来说，借助于国家新医改方案出台的有利时机，全面参与医疗保障体系建设，为广大人民群众提供多层次、多样化健康保障和健康管理服务，既是时代赋予的使命，也是人保健康兴司立业的内在需要。

目前，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度建设正在全面推进，社会医疗保险面临的压力越来越大。鼓励和支持专业健康保险公司，参与社会基本医疗保险的委托管理，可以分担社会医疗保险的压力，有助于迅速扩大医疗保障覆盖面。

在此领域先行一步的人保健康，截至2008年底，接受政府委托，通过承办与政府基本医疗保障政策相配套的补充医疗保险业务，有效地解决了基本医疗补偿不足问题。其社保补充业务已经覆盖到14个省的53个地市，承保人群约2500万。仅今年1-2月，人保健康新开拓的社保补充大额业务项目就有6个，共实现保费收入3.14亿元。

李玉泉总裁透露，新医改方案所倡导的经办模式在广东湛江已有成功实践。他介绍说，人保健康湛江中心支公司积极配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众（约563万人）提供补充医疗保险和健康管理服务，为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，极大地方便了参保民众的就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗保障体系运行效率，创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式，实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝衔接，健康保险与健康管理有机结合，参保人员保障有效扩大，享受便利优质的医疗服务，医疗费用结算报销方便快捷，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝连接的新合作模式，产生了很大的社会影响。

湛江模式充分证明,通过为政府代办基本医疗保险业务，专业健康保险公司可以实现与基本医疗保障体系的资源共享与互动，提升运行效率，降低公共服务成本，提高医疗保障体系的管理效率和效能，并能以此为平台，迅速扩展补充医疗保险业务。

医保体系贵在提高运行效率

从国际经验来看，政府负责筹资，向商业保险机构购买社会医疗保障服务，提高社会基本医疗保障制度运行效率和服务水平，已经成为一种趋势。

例如，在以商业保险为主要医疗保障制度的美国，保险公司一直就是国家医疗保障计划的重要经办机构，为老年人医疗保障和低收入人群医疗救助等计划提供管理服务。随着上世纪九十年代美国政府医疗保障制度的改革，越来越多的商业保险机构参与到经办政府医疗保险计划的管理中，国家医疗保障计划的服务内容不断丰富、保障水平得到提高，获得参保人群的广泛认可。

在英国、瑞士等欧洲福利国家，政府也主动委托商业保险机构经办社会医疗保障的管理服务，取得了明显成效。

近年来，我国保险业按照构建和谐社会和促进医疗保障体系建设的战略部署，充分发挥行业优势，积极探索为新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等基本医疗保障提供管理服务，建立了“征、管、监”相分离的运行机制，创新了医疗保障管理的运作模式，即“政府指导、商业运作、社会监督”的模式，减少了管理成本，提高了运行效率和服务质量，提升了群众的满意度。

李玉泉总裁说，国际经验和我国实践充分证明，政府购买医疗保障服务的方式，实现了基本医疗保障制度运营的成本更低、效率更高、服务更好、专业更强，值得大力提倡。下一步，商业保险公司尤其是专业健康保险公司，将进一步提升自身的服务能力，发挥好在“提高基本医疗保障管理服务水平”中的作用，不断丰富健康保险产品类型，为城乡居民提供多样化多层次的健康保障服务，如社会基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务等，努力发挥商业健康保险在我国多层次社会保障体系中的重要作用。

据悉，作为国内首家专业健康保险公司，人保健康已经利用外方股东的专业技术，率先建立起不同于国内传统管理模式的健康险。专业管理平台及管理体系，尤其在与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康险业务领域，开拓了市场先河，建立起一整套立足于国情的社会医疗保险业务管理机制和服务模式。

李玉泉总裁说：“几年来，我们接受政府委托，以基金管理等方式参与了城镇职工大额医疗、新型农村合作医疗等医疗保障事务，协助政府提高管理效率，尤其提高了基金使用效率，在一定程度上减少基金超支的问题”。

与此同时，依托专业健康险公司的技术、服务和人才优势，地方政府在减轻服务网点、人员及管理费用的负担方面，成效显著。据沈阳等地劳动与社会保障部门负责人介绍，合作一方面提高了服务质量和管理效率，同时促进基本医疗保险的管办分离，政府职能正在发生转变。

专业化经营才能有效控制风险

“风险管控是健康保险的经营难点，健康保险业务尤其是社保补充、基本医疗经办类业务、健康管理服务等业务，属于专业化程度高、经营风险大、成本投入高、社会敏感性强的特殊领域，政府和民众都特别关注。经营这类业务，需要搭建专门的信息平台，组建专门的风险管理和服务队伍，以高度的社会责任感，坚持长期、稳健经营，逐步体现经营成效”李玉泉总裁对记者说。

自2006年至2008年，人保健康承保的社保补充业务的综合赔付率，呈现出逐年下降的趋势。他们经验是，积极投入资源建立了有效的医疗管控平台，摸索建立了行之有效的运营机制和管理制度体系，得到了政府合作机构和民众的高度认可。

他们充分利用政府的医疗审核和管理平台，建立和完善与政府社保机构合署办公机制，通过派驻专业审核人员到医保机构办公，有效弥补社保医疗审核和管理人员不足，积极协助政府做好医疗机构和医疗服务质量的管理，及时发现问题，积极沟通反馈，增强管理主动性；遵循依法合规前提下，创新与相关方面风险共担、利益共享机制，调动相关机构和人员协助公司管控业务风险的积极性：深化事中风险管控机制，积极借助政府力量强化医疗过程风险管控和理赔审核工作力度，改变过往医疗报销费用管理和监督的滞后性，有效遏制医疗保险业务中的道德风险。

针对承办基本医疗经办管理服务和社保补充业务的要求，业内人士称，这类业务关系到国计民生，涉及面广、政策性强、专业技术要求高、风险管理难度大，需要长期稳健经营，不能随意参与或退出。只有实施专营，才能有效规范市场的非理性行为，维护市场秩序，保护民众利益，维护社会稳定，较好地提供多样化健康保险和健康管理服务，彰显保险行业的社会管理功能。

李玉泉总裁指出，目前，一些非专业性保险公司将此类业务作为开拓其他业务的敲门砖，实施低价策略，对风险的特殊性缺乏足够认识，绝大部分业务处于亏损状态。如果监管政策不对社保补充等业务制定严格的准入条件，有效规范市场行为，并逐步实施专营政策保护，很难抑制非理性价格战和短期经营行为，不仅对刚刚起步的专业健康保险公司控制经营风险带来很大压力，而且破坏保险资源，最终损害民众利益和保险行业的社会形象。

新医改方案的实施，为保险业更好地参与医疗保障体系建设、更好地服务民生健康保障，提供了新的机遇。希望监管机构尽快制定和细化鼓励专业健康保险公司优先参与医疗保障体系建设的政策和措施，先行试点，在试点成功的基础上，认真总结经验，再全面推广，并逐步实现对健康保险的专营。