王先生除了社会医保以外,还拥有2份商业医疗保险,一份是单位投保的团体保险,另一份是自己购买的医疗保险。今年3月份,王先生患病住院,花去医疗费用1万元,其中医保统筹支付6000元,自付费用4000元。

出院后,王先生拿着相关材料分别向两家保险公司申请理赔。结果是,团体保险支付赔款3000元,但王先生购买的个人医疗保险却没有给予赔款。王先生疑惑的是,本次治疗剩余的1000元,为何不能得到保险理赔？

医疗保险可分为费用型和津贴型两类,费用型主要对被保险人发生的医疗费用进行给付,而津贴型是根据住院天数进行给付。前者保障范围包括检查费、治疗费、手术费等,赔偿上限不会超过被保险人实际支付的医疗费用;后者按照住院天数进行定额的补贴,按照“多买多赔”的原则,有一份赔一份。

第二家保险公司的理算方式,决定了医疗费用余款的赔付情况。王先生1000元余款没能得到理赔,问题很可能是在产品免赔额和赔偿范围上。若赔偿范围不包括社会医保范围以外的医疗费用,且这部分费用与免赔额之和大于1000元,那么第二家保险公司就可能不予理赔。

保险公司绝大多数费用型医疗保险,其保险责任都与社会基本医疗保险的目录规定相同,对超过医保范围的用药或治疗费用不予理赔。同时,医疗保险中免赔额的运用也越来越多,如一些社保补充住院医疗保险设定不超过500元的免赔额,而住院津贴保险也会有3天左右起付线。

据沪上某保险公司的核赔主任表示,被保险人同时拥有团体和个人医疗保险时,应该选择赔付比例高的进行第一次索赔。通常情况下,团体医疗保险的赔付比例和保障范围会高于个人保险,且不会对下一年度的续保产生影响。

然而,只要是住院费用保险就很难做到医疗费用的全支付,一方面赔偿比例通常在80%至95%的范围内,另一反面床位费的赔偿比例有限。据悉,越来越多的人在购买费用型医疗保险时,选择附加多份津贴型产品,将其作为弥补赔偿不足和收入损失的有效方式。

当然,要实现住院医疗费用的零支付,还需要解决医保范围以外的赔偿部分。为了适应高收入人群的需要,保险公司开发了升级版的医疗保险,或者将产品整体的赔偿范围突破医保限制,或是扩大针对重大疾病的赔付标准和范围。