“湛江模式”在扩大试点范围中

走向成熟

商业保险如何在转变政府职能、创新社会公共服务方面做出贡献，一直是保险业在努力思考和实践的命题。中国人民健康保险公司在这方面做出了有益的尝试，并且为商业保险机构发挥社会管理职能进行了具有创新性意义的探索和实践。中国人民健康保险公司成立初期，在市场定位和业务发展过程中曾经遇到很多问题，经过努力探索和实践，立足于践行保险 业的社会管理职能，终于在广东省湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行面临的诸多问题中，发现了专业健康保险公司在其中的介入和发展空间，并且积极与政 府的社会保险部门展开合作，在完善社会医疗保险制度的同时，为政府出谋划策创造一种全新的社会医疗保险与商业保险相辅相成的合作模式，并且形成了具有推广 价值的“湛江模式”。党中央和国务院充分肯定了“湛江模式”在转变政府职能、借助第三方的专业优势、效率优势、创新公共服务提供方式等方面的价值和意义， 国务院有关领导也明确要求“积极引导探索商业保险机构经办医疗保障管理服务的新模式，探索可以与基本保障相衔接的商业健康保险办法”。“湛江模式”目前正 在全国部分省市扩大试点范围，并且将成为我国保险业在“十二五”期间创新社会公共服务的亮点。

从理论上说，社会保障制度是由社会保险和商业保险共同构筑的，由于我国商业保险事业起步较晚，商业保险真正融入国家的社会保险体系还有一定制度障碍，但 “湛江模式”走出了具有示范效应的第一步。这种“统一政策、统一核算、统一管理”的商业保险与社会保险共同合作的新模式，对完善我国的社会基本医疗保险制 度具有重要的借鉴意义。在政府积极改善民生、进一步加强社会保障体系建设的进程中，我国保险业不仅产生了“湛江模式”，还曾经出现过有一定影响的“宜兴模 式”和“晋江模式”，地方政府与商业保险机构积极合作，在基本医疗保险、新型农村养老保险、新农合服务中，发挥了商业保险机构不可或缺的重要补充作用。“湛江模式”所采取的健康保险公司和社会保险机构合署办公，建立了基本医疗保险和补充医疗保险服务相统一的一站式管理服务平台，健康险公司为基本医疗保障提供医疗管理、单证审核等专业服务，减少了社保部 门的管理人员和运营成本，提升了行政效率和公共服务水平，优化了医疗卫生资源管理，提高了运行效率和服务质量，使有限的医疗资源得到合理充分的利用，实现 了社保部门、保险公司与定点医院的“优势互补、无缝链接、合作共赢”。“湛江模式”的成果被描述为“群众不多花一分钱、政府不多出一分钱、居民保障大幅提 高、覆盖面更加广泛、医疗服务效率更加提高”，以及“政府、参保人、商业保险机构和医院多方共赢”，被称为保险业服务国家医疗保障体系建设的成功实践和典 型样本。

在“十二五”期间，如何根据本地特点，学习和吸收“湛江模式”的精髓，促进“湛江模式”的可持续发展，是健康保险行业需要认真思考和研究的重要命题。“湛 江模式”的核心是合作机制，商业保险公司如何与地方政府建立合作共赢的机制，在商业保险公司的经济效益和社会效益之间寻找平衡点，站在政府和服务对象的立 场上换位思考，在共赢的前提下，将“湛江模式”及其政企合作思路作为一种可以通过制度化的方式明确的长期合作机制。目前，中国人民健康保险公司已经在包括 云南、辽宁、山西、内蒙古、安徽、吉林、河南、江苏、江西、山东及浙江在内的11家分公司取得新的政府委托业务项目突破，成功承保政府委托业务项目42 个。由此表明，我国的健康保险市场完全可以借助于政府转变职能的大环境，在创新社会公共服务、为民众医疗保障福祉提供完善服务的过程中得到发展，并且，在 此过程中赢得政府、社会和民众的支持，树立保险行业的良好社会形象，为补充型商业医疗保险的发展创造商机。

健康保险成为“新医改”的助推器

“新医改”方案提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”。强调“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手 续，方便群众，满足多样化的健康需求”；并且“鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。明确了“在确保基金安 全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。面对“新医改”为健康保险发 展预留的广阔空间，健康保险机构应当在利用政策、创新政策和完善政策方面有所作为，并且在“十二五”期间能够真正成为“新医改”的助推器。

首先，健康保险服务的宗旨有利于实现“新医改”的基本要求。在“十二五”期间，继续促进基本公共卫生服务均等化，同时不断探索有效的保障机制和实施途径， 努力实现基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化是“新医改”的基本要求。实现这项基本要求的平台是健康服务市场，健康服务市场与医疗服 务市场有所不同。医疗服务市场以疾病为标的，患者是服务需求者，医院是服务供给者，即是双边市场，也是即期市场，保险介入后就形成医疗保险服务市场。健康 服务市场以健康为标的，面向健康群体，属于由即期市场和中长期市场相结合的市场，保险介入后就形成健康保险服务市场。以健康为标的的理念，必然以健康管理 服务为依托，健康保险公司所具有的健康管理服务技术和经验，可以推进以国民健康为目标的基本公共卫生服务均等化的制度化、系统化、规范化和标准化的有效实 施和运作，并且在扩大健康保险服务市场的同时，实现“新医改”制度的基本要求。

其次，健康保险业务的特点有利于“新医改”的经济安排。在医疗服务市场上，患者支付费用属于必然事件，健康保险所具有的通过财务手段集中与分散风险的特点，经过保险所特有的经济或财务安排，使得作为被保险人的患者一旦患病，即可由全体投保人 共同支付的保险费建立起来的保险基金支付规定的医疗费用，从而分散作为被保险人的患者可能产生的高昂医疗费用支出。在这样一个运行过程中，保险所具有的对 于投保人风险评估和防止逆选择的作业规则，促使健康保险公司必须将健康管理理念始终贯穿其中，通过合理的财务安排机制引导投保人关注健康、科学防病治病， 从而有效节约社会资源，提高资金使用效率，并且通过健康保险公司对于投保人风险管理和健康管理的制度安排，实现“新医改”方案实施过程中的经济资源的节 约，在健康保险服务市场发展的同时，对于“新医改”运行的经济安排发挥实际效应。

最后，健康保险机构的运行机制有利于“新医改”的可持续发展。商业保险是一种市场化机制，通过保险公司对利润和效益的关注，用市场化的“无形的手”实现医药卫生和健康管理资源的合理配置，共同解决长期困扰我国卫生界存在的医疗服务供求畸形、结构性失灵 的问题。因此，从短期看，由于商业保险公司的介入，有助于通过团体性医疗服务与健康管理服务的采购和保险公司医学与健康管理专家的介入，实现投保人和医疗 服务提供商的信息对称，解决过度医疗所形成的大处方、大检查、大用药的问题，节约医疗服务与健康管理服务资源；从中期看，通过引进健康保险服务概念，可以 强化核保环节和服务过程的全方位跟踪，从而通过对次标准体进行差异化保费标准，实行差别费率，通过价格杠杆引导投保人加强健康管理，促进医疗服务效率的提高；从长期看，通过与健康风险管理相结合，使健康服务可以通过健康生活、健康意识