平安的智盈人生的智盈重疾险它要求有90天的等待期,我的病理报告确认是乳腺癌,如按手术日来说是第89天(离90天等待期满差一天),如按肿瘤医院出的病理报告结论时间来说是第92天(超过等待期2天)请问真正的高手,我是否能理赔到,理由是什么?问题补充：现在有两种截然不同的意见,请各位专家继续发表意见,这个案例可能是各位一生都很难遇到的案例.非常感谢各位的发言,补充以下内容:....................................保险合同生效日为2008年-12-20日零时,手术日2009-3-18日,送检日期2009-3-19日,报告日期2009-3-23 (2009年2月只有28天)...................................................................... 中国平安保险公司的保单，条款2.2:等待期的定义=“从保险合同生效之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的，1）重大疾病 2)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任。而""重大疾病保险金""的定义：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”,我们按照保险金额给付重大疾病保险金。******************************************************************事情如有新的进展,我将更新资料*******************************5月17日:保险公司说还在核查*********************************************************************5月21日:保险公司有电话通知我说我的保险被拒赔了,说要按取材日期来算,我在合同上根本没找到这个说法********************************************************************************5月27日:保险公司今日下发了""理赔决定通知书"",具体是""经审核,被保险人本次就诊情形属于2.2有关""等待期""约定范围,故处理如上(拒赔)""---针对平安保险苏州分公司的以上裁定,我已经有向他们理赔人员要求重新出示更详细的拒赔解释,而不是象今天一样就一个笼统的结论.理赔人员说要再向上反映,估计要下周才有答复.
看了上面的留言，感触颇多的。一方面反映我的代理人队伍素质在不断提高；另一方反映我们的客户对保险是越来越理性和重视，再不像N年前那样跟谁熟就买。楼主的案例与我以前在平安担任客服咨诉岗所处理过的一个案例有点相似的地方。这里边产生最大争议就是对“等待期”的争议。到底发病是在等待期之内还是之外是理赔的关键。客户很多都是普通老百姓，自然对保险条款的认知也一知半解，出事后只能凭借合同上的条款来申请理赔。保险公司的理赔人员是专业的人员，在处理理赔案件时也是从条款来衡量到底是否属于保险责任。问题是对于条款的解释客户和专业人员存在很大的不同，每个人都是向有利于自己的方向去考虑。关于等待期毫无疑问就是之内发病不赔。但是发病不等于确诊喔，我的案例是被保险人等待期不舒服去看医生，医生建议她去检查，但由于种种原因被保人等待期后才去检查确诊为癌症。公司根据医院记录、病历和病历分析等确定被保人等待期期间已经患有癌症，所以拒赔。还有就是重疾的定义。然而从整个条款上来解释，可以看出“等待期”在前，”疾病定义“在后，既然是等待期内初次发病的，就属于拒赔案件，而不管后来任何界定、怎样界定和啥时界定这个病到底是什么病。当然，既然是争议就不会那么容易处理的事情，双方各执一词对大家都不是好事情。可以告诉楼主的是，类此的案件理赔没有些时间是不可能有结果的（无论是哪一家保险公司），这里不是说保险公司的服务不好，而是存在一个流程问题，类此的案件要签报啦、调查啦、审批啦，中间还间杂着客户的不满或对结果的不满意，然后又反复争论。这无疑会给客户，尤其是患者造成很大的心理负担，建议楼主要放松心情静待事态发展，结果肯定是好的。至于说天天半夜起来看留言就不要啦，这样会影响休息，对病情不好。以下是对保险条款的一些法律解释，供参考并祝楼主早日康复^_^关于保险条款的解释 《保险法》的相关规定： 第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。《解释》的相关规定： 第二十条（保险合同的解释）在审理保险纠纷案件中，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时，人民法院应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照下列规则予以认定：（一）书面约定与口头约定不一致时的，以书面约定为准；（二）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（三）特约条款与格式条款不一致的，以特约条款为准；（四）保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解予以解释，仍然有两种以上理解的，应当根据保险法第三十一条的规定解释，但是投保方拟定保险合同的，应当作有利于接受方的解释。关于保险条款的解释问题，是保险合同纠纷司法实务中最经常面对的问题。由于保险合同为格式合同，同时根据《保险法》的规定，在保险合同双方对条款产生争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释（下称“有利解释原则”）。因此，司法实践中只要双方对条款有争议，判决结果往往就会对保险人不利。笔者认为，这种现象事实上是对《保险法》所规定的“有利解释原则”的曲解。商法在很大程度上是上升为国家法律的商事交易习惯。因此《合同法》第125条规定，当事人对合同条款的理解有争议时，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，来确定该条款的真实意思。因为商业保险在我国发展时间短，整个社会对保险认识程度较为低下，而《保险法》在很大程度上属于缺乏保险交易习惯情况下之“舶来品”。因此司法实践中对于保险条款的解释在认识上存在一些偏离确实在所难免。笔者认为，在合同主体双方就格式合同的条款理解不一致时，是否应该适用“有利解释原则”，首先需要判断相关条款的表述是否确实存在“歧义”？理论上，对于是否存在“歧义”往往适用“通常理解”原则，即从通常的角度看是否能寻找到条款的真实含义，如果无法发现条款的真实意思则可判断该合同条款存在歧义。因此，这里的何谓“通常理解”成为解决问题的关键。实务中，这种“通常理解”往往被看成是“普通人的理解”。因此存在大量的“有利解释原则”不应该适用而最后被适用的现象。笔者认为，这里的“通常理解”并非“普通人的理解”，而应该是秉承诚实信用原则，根据交易目的和交易习惯做出的理解。对于保险交易而言，应该是符合保险业惯例的理解。换言之，在对保险条款的解释问题上，应该从保险交易的规律、即保险原理出发去进行理解，从而判断是否确实存在“歧义”。否则，不应该动辄适用“有利解释原则”。如果不考虑保险交易本身的特性，一律从普通人的角度去理解保险合同条款，避免不了“有利解释原则”的滥用。正是基于此，《解释》规定了保险条款解释的具体方法。《解释》的规定，其意义不仅在于保证司法实践中《保险法》规定的“有利解释原则”能得以正确的适用，从而提高司法水平，更能够从根本上保证保险业正常、健康的发展。
中国平安保险公司的保单，对等待期的定义。“从保险合同生效之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的，1）重大疾病 2)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任。您是在90天内因为疾病住院并确诊为重大疾病范畴请注意这句话：从保险合同生效之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的 您的就诊日期是在90天之内的。无形当中出现了带病投保的形态。因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任。有些疾病是会导致一些重大疾病发生的，如手术后发生深度昏迷 双耳失聪 双目失明等情况
相信很多伙伴都有这样的看法,今天再次看到最新的信息，的确感觉很遗憾。不管怎么样，事情已经告一段落，还是以积极的心态去面对将来比较好。你要加油！
重大疾病是确诊即给付，也就是说确诊是那天，就是那一天，为什幺90天，主要是防止不道德因素，即带病投保，所以确定90天的观察期！一般这类保险在购买前负责任的业务员都会跟你说清楚的！所以这类保险一定要第一时间购买！避免类似你这类问题的发生！
在医院工作多年未听有两个阶段的疾病诊断既然扩散恶性肿瘤就不是原位癌！那家医院写的诊断证明书？怀疑真假，田有元
楼主，这样的情况是不能理赔的。原因是：病理解剖是基于取材的时间确诊是癌症了，发报告日日期只是晚两天而已。就像是我们破案的事件是以案发日本身为确还是以破案日为准。广东省人民医院田有元。
如果目前只是口头通知一下，通知书还没有下达，还没有正式形成文字敲定，楼主还有机会到保险公司再争取一下，找你的代理人帮助你，依据参照楼上梁文尊提供的资料，最好是能协商解决。在两可之间，一定的情况下，保险公司也有同情赔付，这是有先例的。条款是格式合同，客户是弱势。放松心情，乐观对待一切。良好情绪对身体有利。早日康复比钱重要。
呵呵，建议提交病理报告申请理赔。其它的事情就由公司理赔部的同事去做了
楼主你好 真心祝你早日康复，你这个事例确实比较特殊，我也通过你这个贴，学到了很多。一直看下来，我想无论是平安的代理人还是我们其他公司的代理人，就像楼上程小红伙伴说的样，心里肯定都是希望你这次能得到理赔，但是决定权不在我们手里。一切都只能等平安公司的理赔部门做决定。 我们每个代理人当初把产品销售给客户时，是真心的希望在客户有事的时候，保险能马上站出来解决问题，不然我们自己内心也会不安的。现在只能等待。 再次祝福你！早日恢复正常的生活状态！
您在90天内所做的治疗就是: (二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊....所以不能赔.如果是我的客户.我希望保险能帮助他,但是玩游戏就得有规则.想打擦边球都打不上.这也没办法,早知道早买保险就好了,所以很多人买保险时,就左算右算,风险没法算....希望你振作精神与疾病做斗争,心理治疗也很重要,是生活的强者,就会勇敢面对,祝您早日康复
我是真正期待楼主能够获得理赔的，不过也是楼主 的精神感动了我，我觉得我们所有保险的同仁们是否应该在认真学习学习“等待期”，为什么要设置“等待期”，我们不是专家，但相信一定有专业的医生对为什么重大疾病需要设置等待期有个合理的解释！同时，我们以后如果有机会，要提议修改各家公司统一对等待期时间的限制！为什么有些公司是90天，而有些公司是180天！等待期的确诊到底是以那个日期对那个日期的？这相信都是问题！也相信这是整个保险行业的问题.....
您好我们很想找理由帮你理赔请看条款等待期的解释:从本附加险合同生效（或最后复效）之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的：（一）“重大疾病”（见8.1），（二）因导致“重大疾病”的相关疾病就诊；我们不承担保险责任，本附加险合同终止，我们将已收取的本附加险合同终止日之后的保障成本退还至主险合同保单价值，主险合同保单价值按退还的金额等额增加。这90天的时间称为等待期；被保险人因意外伤害（见8.7）发生上述两项情形之一的，无等待期。若您申请增加本附加险合同的基本保险金额，则对于每次增加的部分也适用上述等待期的约定。看了以上条款说明,您正符合第(二)所以不能赔.实在遗憾.: 我们很想找理由帮你理赔请看条款等待期的解释:
相信您经过这一贴看下来，应该也算半个保险专家了！祝愿：早日康复！获得理赔！
老实说，每个行业和每个领域都有真正的专家，现在和你交流的每一位，我相信在保险产品知识的专业上都是专家，但是针对理赔，你要想获得最终正确的答案， 我建议还是需要把他交给真正真正的专家去做！常常有客户问我，重大疾病都有那些，说老实话，我常常这样回答“都是保险协会和国家医师协会统一制定的”，因为我确实不知道，我也相信那些专业的学术术语一定是专业的医师才能看的懂，解释的清楚的...因此我建议你先拨95511报案，如果你不方便的话，你联系我 ，我带你的资料到公司理赔部门给你办理理赔，你觉得怎么样？希望能够帮助你！
这些天，和许多伙伴们一样关注这个案例，也等待着。结果出来，有很多的遗憾。也有很多的感触。希望楼主以乐观积极的态度对待结果。情绪对疾病有很大的影响，身体是最重要的。我有个客户和你一样的病，现在已经7年了，恢复的很好。祝你快乐，早日康复！
平安保险在保险合同上对“等待期”这个概念没有定义吗？那样真的就很难说了，申请一下试试吧？
