平安的智盈人生的智盈重疾险它要求有90天的等待期,我的病理报告确认是乳腺癌,如按手术日来说是第89天(离90天等待期满差一天),如按肿瘤医院出的病理报告结论时间来说是第92天(超过等待期2天)请问真正的高手,我是否能理赔到,理由是什么?问题补充：现在有两种截然不同的意见,请各位专家继续发表意见,这个案例可能是各位一生都很难遇到的案例.非常感谢各位的发言,补充以下内容:....................................保险合同生效日为2008年-12-20日零时,手术日2009-3-18日,送检日期2009-3-19日,报告日期2009-3-23 (2009年2月只有28天)...................................................................... 中国平安保险公司的保单，条款2.2:等待期的定义=“从保险合同生效之日起90天内，被保险人因疾病发生下列情形之一的，1）重大疾病 2)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任。而""重大疾病保险金""的定义：被保险人经医院诊断初次发生“重大疾病”,我们按照保险金额给付重大疾病保险金。******************************************************************事情如有新的进展,我将更新资料*******************************5月17日:保险公司说还在核查*********************************************************************5月21日:保险公司有电话通知我说我的保险被拒赔了,说要按取材日期来算,我在合同上根本没找到这个说法********************************************************************************5月27日:保险公司今日下发了""理赔决定通知书"",具体是""经审核,被保险人本次就诊情形属于2.2有关""等待期""约定范围,故处理如上(拒赔)""---针对平安保险苏州分公司的以上裁定,我已经有向他们理赔人员要求重新出示更详细的拒赔解释,而不是象今天一样就一个笼统的结论.理赔人员说要再向上反映,估计要下周才有答复.
看了上面的留言，感触颇多的。一方面反映我的代理人队伍素质在不断提高；另一方反映我们的客户对保险是越来越理性和重视，再不像N年前那样跟谁熟就买。楼主的案例与我以前在平安担任客服咨诉岗所处理过的一个案例有点相似的地方。这里边产生最大争议就是对“等待期”的争议。到底发病是在等待期之内还是之外是理赔的关键。客户很多都是普通老百姓，自然对保险条款的认知也一知半解，出事后只能凭借合同上的条款来申请理赔。保险公司的理赔人员是专业的人员，在处理理赔案件时也是从条款来衡量到底是否属于保险责任。问题是对于条款的解释客户和专业人员存在很大的不同，每个人都是向有利于自己的方向去考虑。关于等待期毫无疑问就是之内发病不赔。但是发病不等于确诊喔，我的案例是被保险人等待期不舒服去看医生，医生建议她去检查，但由于种种原因被保人等待期后才去检查确诊为癌症。公司根据医院记录、病历和病历分析等确定被保人等待期期间已经患有癌症，所以拒赔。还有就是重疾的定义。然而从整个条款上来解释，可以看出“等待期”在前，”疾病定义“在后，既然是等待期内初次发病的，就属于拒赔案件，而不管后来任何界定、怎样界定和啥时界定这个病到底是什么病。当然，既然是争议就不会那么容易处理的事情，双方各执一词对大家都不是好事情。可以告诉楼主的是，类此的案件理赔没有些时间是不可能有结果的（无论是哪一家保险公司），这里不是说保险公司的服务不好，而是存在一个流程问题，类此的案件要签报啦、调查啦、审批啦，中间还间杂着客户的不满或对结果的不满意，然后又反复争论。这无疑会给客户，尤其是患者造成很大的心理负担，建议楼主要放松心情静待事态发展，结果肯定是好的。至于说天天半夜起来看留言就不要啦，这样会影响休息，对病情不好。以下是对保险条款的一些法律解释，供参考并祝楼主早日康复^_^关于保险条款的解释 《保险法》的相关规定： 第三十一条对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。《解释》的相关规定： 第二十条（保险合同的解释）在审理保险纠纷案件中，保险人与投保人、被保险人或者受益人对保险合同的条款有争议时，人民法院应当按照通常理解予以解释，即按保险合同的有关词句、有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思，并可以按照下列规则予以认定：（一）书面约定与口头约定不一致时的，以书面约定为准；（二）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（三）特约条款与格式条款不一致的，以特约条款为准；（四）保险合同的条款内容因记载方式或者时间不一致的，按照“批单”优于“正文”、“后批注”优于“前批注”、“加贴批注”优于“正文批注”、“手写”优于“打印”的规则解释。按照通常理解予以解释，仍然有两种以上理解的，应当根据保险法第三十一条的规定解释，但是投保方拟定保险合同的，应当作有利于接受方的解释。关于保险条款的解释问题，是保险合同纠纷司法实务中最经常面对的问题。由于保险合同为格式合同，同时根据《保险法》的规定，在保险合同双方对条款产生争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释（下称“有利解释原则”）。因此，司法实践中只要双方对条款有争议，判决结果往往就会对保险人不利。笔者认为，这种现象事实上是对《保险法》所规定的“有利解释原则”的曲解。商法在很大程度上是上升为国家法律的商事交易习惯。因此《合同法》第125条规定，当事人对合同条款的理解有争议时，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，来确定该条款的真实意思。因为商业保险在我国发展时间短，整个社会对保险认识程度较为低下，而《保险法》在很大程度上属于缺乏保险交易习惯情况下之“舶来品”。因此司法实践中对于保险条款的解释在认识上存在一些偏离确实在所难免。笔者认为，在合同主体双方就格式合同的条款理解不一致时，是否应该适用“有利解释原则”，首先需要判断相关条款的表述是否确实存在“歧义”？理论上，对于是否存在“歧义”往往适用“通常理解”原则，即从通常的角度看是否能寻找到条款的真实含义，如果无法发现条款的真实意思则可判断该合同条款存在歧义。因此，这里的何谓“通常理解”成为解决问题的关键。实务中，这种“通常理解”往往被看成是“普通人的理解”。因此存在大量的“有利解释原则”不应该适用而最后被适用的现象。笔者认为，这里的“通常理解”并非“普通人的理解”，而应该是秉承诚实信用原则，根据交易目的和交易习惯做出的理解。对于保险交易而言，应该是符合保险业惯例的理解。换言之，在对保险条款的解释问题上，应该从保险交易的规律、即保险原理出发去进行理解，从而判断是否确实存在“歧义”。否则，不应该动辄适用“有利解释原则”。如果不考虑保险交易本身的特性，一律从普通人的角度去理解保险合同条款，避免不了“有利解释原则”的滥用。正是基于此，《解释》规定了保险条款解释的具体方法。《解释》的规定，其意义不仅在于保证司法实践中《保险法》规定的“有利解释原则”能得以正确的适用，从而提高司法水平，更能够从根本上保证保险业正常、健康的发展。
我刚才看了一下合同，赔付是以标本提取日为界定的，那就是第89天的了，公司可能不会赔付吧。不过我建议你还是到公司申请理赔，至于结果那就看公司了，在这里讨论也无济于事呀。 呵呵。另外，你保单生效日是哪一天，手术是哪一天，告诉我们再帮你看一下具体是多少天
苏州的朋友，你好！你的问题一直是备受大家关注，现在结果出来了，首先，我作为朋友给你说一声：健康是福，只有你早日康复，才是全家人的安心！而保险没有得到赔付，是因为我们这次打了个擦边球，所以引起太多的争议，没有必要太在意这个。其次，作为一个保险代理人我想说的是：购买保险一定要找一位专业、责任心强的代理人，他会给你设计最适合自己的产品组合，把保障范围及责任免除讲的非常清楚，这样，让自己买保险买个明明白白，踏踏实实！！
你好：首先祝你能早日康复！不过我这里说一下我的理解，90天内，第二种情况：因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，就是说，合同生效后，90天内，如果去医院检查了，后来沿着这检查下来，得出的结果是重大疾病，即使确诊重大疾病的日期超出了90天，这也是不赔付的。不过我这是先给你打一个预防针，我也觉得这个条款有让人不好理解的地方。希望我的理解错了，你能顺利得到理赔。祝你平安！
现在的理解是1、在医院诊断未出结果前，你并不能确认就是“重大疾病”2、对合同上这句话{第二种情况：因导致“重大疾病”的相关疾病就诊}，是否可以理解为：{相关疾病就诊导致“重大疾病”}，难道我的就疹导致了癌症？
因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,我们不承担保险责任请读懂这句话！！！楼主仔细看一下，92天后是重大疾病，而第89天就诊的是普通疾病，或许感觉到乳房的不适，或许感觉到乳房有肿块。正因为这个疾病最终导致了重大疾病的发生，那么因导致“重大疾病”的相关疾病就诊，符合了你第89天的就诊。而你却偏偏在等待期内就诊，保险公司自然不承担责任啦。其实等待期没什么好讨论的，大家不要钻牛角尖，等待期只不过是一个时间界限而已。具体条款才是真正的有利武器。
保险公司的核赔部门，也应该是一个重要的职能部门，它肩负着公司和客户双重责任。既要对公司负责，又要对客户负责。该赔的，一定会得到理赔，不该赔的坚决不能陪。如果不该赔的赔了，就是对其他客户的不公平。特别是你这种比较特殊的情况，刚好处在临界点上。公司一定会审慎处理的。公司规定，需要调查的案件，一般在60天出结果。 我作为平安的业务员，我真心希望你早日康复，也希望你能够顺利得到理赔。我也会一如既往的关注这件事情的发展。
主要是核保的人员来确认的.可以让你的业务人员和保险公司的核保人员去沟通一下.这问题很专业了.
哦,确诊在90天之后,但接受治疗并进行手术在第89天是吗?等待期有两种情形,可以参考情形(二):因导致""重大疾病""的相关疾病就诊,不承担保险责任. 重大疾病保险金给付责任是指90天后首次发病并经医院确诊初次患上重大疾病给予理赔.而你在第89天时进行手术治疗,因病理症状在未满观察期之前,所以不能理赔. 祝早日康复!
首先祝楼主早日恢复健康。提交了一个月的理赔申请没有消息,估计公司会慎重考虑的.按照保险法规定,60天内会得到确切消息，楼主还是耐心等一下吧.其实作为代理人，是无法预知核赔部门的意见的.期望平安能理赔.
保险公司设立保险观察期有两个目的，第一个目的是减少带病投保现象的发生；第二个目的是降低保险费率。 第一个目的减少带病投保现象的发生是为了维护广大诚实客户的利益。带病投保现象是指在投保过程中少数客户明知自己身患疾病，故意隐瞒病情，使自己能顺利通过保险公司的核保，以便在承保后获取得部款。带病投保现象破坏了保险的基本原理，保险是对未知风险发生的或然性提供保障，已知及必然的风险不在保险的保障范围内，如果把已知及必然的风险带入保险公司的承保范畴内，必然使保险公司的赔付率大大提高，造成保险公司经营性亏损，使保险公司入不敷出。保险公司通过理赔支出的不是保险公司自己的钱，而是投保人的钱，因此，带病投保现象最终损害的是众多诚实投保人的利益。 第二个目的是降低保险费率。保险公司从投保人那里所收取的保险费主要用于理赔支出，保险费率与赔付率是有密切关系的。医疗保险具有出险频率高，医疗费用花费金额大的特点，这一特点必将增大保险公司的赔付率。保险公司的精算师在设计保险条款时是根据“以支定收”的原则来厘定保险费率的，故按照假想较高的赔付率自然就设计出较高的保险费率。但是高费率会影响到保险公司的市场拓展能力，因为许多客户是会对保险的高费率望而却步的。为吸引客户投保，精算师便使用了在条款中规定保险观察期的方法来降低保险费率。这一做法的原理是用设定保险观察期的方法来缩短保险期间，保险期间的缩短将导致假定赔付率的降低，以低的赔付率为条件自然可以计算出低的保险费率。
苏州的客户你好: 这几天大家都在为等待期而讨论，实际上我们大家都知道等待期的概念，90天、180天。有的公司还有2年的，你是医生或者是其它行业加入的也好，我们都是代理人，我们谁能肯定的说等待期差一天能陪或不能陪？合同它就是预约的时间，是定好的。能改变吗？假如我们换一个合同是180天的等待期，89天出现又该如何呢？等待期是合同所约定的，为什麽我们不提前买保险呢？风险是不可预知的呀。我在想这是保险公司的错吗？不是。大家都想一想是合同的错吗？不是。那等待期定90天有错吗？定89天，88天发生又该咋办呢？所以我们买保险要提前。不要去争了，按合同办事。我想平安会给一个合理的答复的。有错的地方请原谅 祝患者早日康复、平安幸福
楼主：你好！祝你早日康复！ 上面我的贴子只是就事论事，不站在平安代理人的立场，也不站有平安公司的立场。你是一个非常有知识、有涵养的人。我对你的生病表示真心的慰问和同情！ 就我个人而言，我希望你能得到这笔赔付。如果我有这份权力的话，只要不存在说不过去的事情，我肯定会给予赔付，让客户满意。 首先，这个疾病的确诊时间是92天；其次，保险合同是格式合同，虽然说在等待期的90天有相关疾病就诊，但这是因为客户积极治疗的原因，总不能让客户发觉不舒服，因为保险要过了90天才去看病啊。 再次，保险本身是一项助人的事业，是用大家的钱来帮助个别的不幸事件；当客户发生这么大的不幸时，公司理应给予帮助。 做为赔付部门的人员，肯定是医学人员，所谓医者父母心，客户的不幸事件，我们感同身受啊！ 平安公司是这么大的公司，而且平安的老总也提出了新的服务、理赔口号，做为平安的业务员，我们还是希望理赔宽松一点。 最后，祝楼主早日得到理赔！
程小姐说得很对,作为客户和代理人,我们更希望这样的情况可以得到赔款,但就在等待期的争议问题上,免责的理据更为充分，对这方面的讨论也不能从实际解决到问题，最终的结果还是以平安公司决定，还是积极与保险公司联系，希望可以得到赔付。
你好,你可以直接去苏州平安理赔部去.正如王广坡大哥说的那样.平安现在正在开展关爱活动，帮客户搜集理赔材料，让客户最大限度的获得理赔。
您好：你的诊断书的报告日期是写报告的日期，要看你的诊断书报告里面写的是啥时间，病理报告结论时间是手术后写的，不是发病时间，应该由医生写病情证明书，还有一个是病例。
