爱健康个人税收优惠型健康保险（万能型）A1款

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中国人民健康保险股份有限公司

《当地基本医疗保险范围外医疗费用清单表》-人保健康

附表二：本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用清单表

本合同约定的当地基本医疗保险基金支付范围外的医疗费用，指被保险人在基本医疗保险协议管理医疗机构（不含特需和国际医疗部）发生的下列医疗费用：

一、当地基本医疗保险规定的部分自费医疗费用中自费的部分。

二、当地基本医疗保险规定的完全自费的下列项目的医疗费用：

（一）诊疗项目

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET-CT)进行的检查和治疗项目；

2、应用多肿瘤标志物蛋白芯片检测进行的检查；

3、应用氦氖激光血管内照射进行的治疗项目。

（二）一次性医用材料

1、血管支架，指在临床治疗中，为达到支撑狭窄或闭塞的血管，减少血管弹性回缩及再塑形，保持管腔血流通畅的目的而在血管内病变部位植入的支撑装置，主要有冠状动脉支架、颈动脉支架、颅内血管支架、肾动脉支架及大动脉支架等。本清单所指血管支架不包括用于植入人体非血管管腔的支架。

2、人工晶体，指在临床治疗中，为改善因自身晶状体混浊而导致的视力低下，经手术植入眼内代替摘除的自身混浊晶状体的精密光学装置。本清单所指人工晶体不包括有晶体眼植入的人工晶体。

（三）药品

注：本公司有权根据国家相关政策法规以及国务院保险监督管理机构的相关规定，调整本清单，并经国务院保险监管管理机构审批后向社会公布。